INTERVIEW SHEET Web問診票 氏名（本人）必須 ふりがな必須 性別 女性男性 生年月日必須 年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 住所 〒 TEL 携帯 学校名 勤務先 メールアドレス必須 転居の可能性 なしあり いつ頃 保護者氏名 ふりがな 続柄 保護者TEL 保護者携帯 保護者勤務先 保護者勤務先TEL 来院のきっかけを教えて下さい。 ホームページInstagramTikTokGoogle口コミ医院の看板を見て知人からの紹介歯科医院からの紹介 知人からの紹介を選択された方 歯科医院からの紹介を選択された方 今までに、矯正相談を受けたことがあれば教えて下さい。また、いつぐらいに相談されましたか？ いいえはい かかりつけの歯科医院があれば教えて下さい。 歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい。 ガタガタ出っ歯受け口横顔（口元が出ている）かみ合わせが深い開咬（前歯が咬んでいない）空隙歯列笑った時の歯茎の見え方その他 矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい。 支払方法治療方法治療期間歯を抜く治療中の痛み装置の見た目歯科医師の技術歯科医師の人柄日常生活に支障ないか医院の雰囲気その他 治療開始希望時期はありますか。 すぐ始めたい半年以内まだ検討段階 装置の希望はありますか。 ワイヤー矯正装置目立たない装置マウスピース矯正装置ベストな方法（装置）相談して決めたい 健康状態について教えてください。 今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい。 現在病院に通院し，常用している薬があれば教えて下さい。 今までに以下のような症状，経験はありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい。 血が止まりにくい歯を抜いて気分が悪くなったことがある顔，口，歯を強く打ったことがある ご家族について教えてください。 ご家族の歯並びを分かる範囲で選択して下さい。 お父様 —以下から選択してください—1.ガタガタ2.出っ歯3.受け口4.口元が出ている5.かみ合わせが深い6.開咬（前歯が咬んでいない）7.空隙歯列 お母様 —以下から選択してください—1.ガタガタ2.出っ歯3.受け口4.口元が出ている5.かみ合わせが深い6.開咬（前歯が咬んでいない）7.空隙歯列 ご兄弟 —以下から選択してください—1.ガタガタ2.出っ歯3.受け口4.口元が出ている5.かみ合わせが深い6.開咬（前歯が咬んでいない）7.空隙歯列 ご姉妹 —以下から選択してください—1.ガタガタ2.出っ歯3.受け口4.口元が出ている5.かみ合わせが深い6.開咬（前歯が咬んでいない）7.空隙歯列 ご家族で矯正治療の経験があれば教えて下さい。 お一人目 お二人目
